申请企业名称：                                                          

法人代表：                               

网 址：

地    址：

邮 编：

联 系 人：

职 务：

联系电话：

手 机：

电子信箱（E-mail）：

传真：

请准确填写以下信息：

1、冷链业务员工总数：

2、冷链业务经营范围：      

3、已获得相关资质证书情况（必须包含A级企业证书）：

设施

设备

冷库容积（m）*

【运输型不填】

自有       租用         合计      

冷藏（冻）车数量（台）

（或总载重量/吨）*

【仓储型不填】

自有       租用         合计       

冷库功能区*

【运输型不填】

低温穿堂□  封闭月台□  预冷间□

复冻间□   其他      

气密性*

【运输型不填】

车辆对接密封装置□  防撞设施□   

装卸搬运设备（台）*

【运输型不填】

叉车        AGV       手推车     

其他     

数据采集终端（温度探头）*

冷库：   个/单体库或     个/万㎡或     个/万吨

【运输型不填】

冷车：   个/厢体（辆）

【仓储型不填】

网点布局*

【只评综合型3-5星】

新能源车辆数量

【仓储型不填】

信息化

温度监测系统*

实时□   定时□   人工□    自动□

温度数据保存时效*

        月

仓库管理系统（WMS）*

【运输型不填】

无□  有□

运输管理系统（TMS）*

【仓储型不填】

无□  有□  

货物跟踪率      

可视监控系统*

【运输型不填】

主通道是否全覆盖□

保存时效       月

WMS系统功能

【运输型不填】

产品出入库、库存管理等基本模块□

客户实时查询功能□

多方式温度超温报警□

TMS系统功能

【仓储型不填】

GPS车辆定位系统□

车辆管理、调度分配管理等基本模块□

客户实时查询□

多方式温度超温报警□

管理及

服务

管理制度*

运输车辆管理制度□ 冷库管理制度□ 冷库操作流程□ 制冷设备日常管理操作□   安全管理制度□ 清洁卫生制度□ 其他                 

应急预案*

冷机故障预案□ 在途车辆故障预案□ 交通事故应急预案□ 食品安全预案□ 库房安全预案□ 断电预案□ 氨、氟利昂泄漏预案□ 水灾、火灾预案□

其他         

人员结构*（冷链物流操作人员占比）

人员执证率*

节能减排制度落实情况

【运输型不填】

节能减排制度□

冷库除霜情况                         

使用的制冷剂：

R717□ R744□   R134A□ R404A□ R507□R22□

冷藏车温度管理

【仓储型不填】

独立制冷机组□ 地面有导风槽□ 墙面有导风槽□ 有防冷桥装置□ 冷藏车日常检查记录□

冷库功能区温度管理

【运输型不填】

月台装卸门无漏光现象□   分拣区有制冷系统□    温度缓冲区□    冷库门有冷风幕或耐低温透明门帘□冷库上下温度波动为         度

物品交接管理

不同环境下的交接制度□

物品交接单是否有温度记录□

单据保存时效          月

客户满意度

客户满意度调查报告□

改进措施□

培训记录

培训场地□ 对内人员培训记录□ 对外人员培训记录□ 年度培训计划□ 培训管理制度□

防火防灾情况

【运输型不填】

防火制度□    防虫鼠害制度□   

灭火设备□    防虫鼠害等设备□

现场其他规范

现场员工着装统一□  清洁卫生状况良好□

其他       

声明

本企业将遵守中国物流与采购联合会评估的规则和程序，支付评估所需的有关费用，保证申报表中陈述内容及所附材料真实。

法人代表签字：

年    月    日（盖章）

推荐

机构

意见

经初审，本企业所报资料符合     型      级企业条件，推荐上报中物联冷链物流企业星级评估办公室。 

 推荐机构负责人：                            

年    月    日（盖章）

提 供

附 件

１、企业简介（必须包含冷链业务介绍）。

２、由中国物流与采购联合会颁发的国家A级物流企业证书以及其他相关资质证书。

３、《冷链物流业务收入构成清单》（附表一）

４、自有和租用冷库设施清单（附表二、附表三）及相关证明材料（例如房产证、租赁合同）【运输型不需提供】。

５、自有和租用冷藏（冻）车辆清单（附表四、附表五）及相关证明材料（例如购车发票、租赁合同）【仓储型不需提供】。

６、《冷链业务人员清单》（附表六）。

７、《装卸搬运设备清单》（附表七）及相关证明材料【运输型不需提供】。

８、《新能源车辆清单》（附表八）及相关证明材料【仓储型不需提供】。

９、信息化简介（包括WMS或TMS系统介绍和截图，网络系统、电子单证管理、货物跟踪等情况）。

１０、       与4对应的冷库平面图纸（请标注冷库的面积和高度）。【运输型不需提供】

１１、       与4对应的冷库外观图片以及与5对应的冷藏车图片。

１２、       冷库、冷藏（冻）车温度监测点分布图。

１３、      冷库、冷藏（冻）车实时温度监测截图。

１４、       最近三个月冷库、冷藏车连续温度数据记录。

１５、       上表中相关管理制度。

１６、       上表中相关应急预案。

１７、       网点布局以及相关证明材料（配送中心或是分公司）【只需综合型提供】

１８、       冷藏车验证报告【仓储型不需提供】。

１９、       冷藏车日常检查记录【仓储型不需提供】。

２０、       客户满意度调查报告及改进措施。

２１、       培训制度、年度培训计划、对外对内人员培训记录。

２２、       所有材料真实性的自我声明

填表说明：

1、表中标注*的为必备指标，请根据《物流企业冷链服务要求与能力评估指标》中相应类型填写，不在考察范围内的可不填。其中网点布局要求五星级自有营运网点（需有运营）必须达15个以上；
  四星级自有营运网点（需有运营）必须达5个以上；三星级自有营运网点（需有运营）必须达3个以上。

表中未标注*的为评定指标，按实际情况填写，评定指标分数由审核组现场根据实际情况综合评定。必备指标和评定指标均需达到相应要求方可通过 。

2、需执证操作人员包括：电梯、叉车、吊车、电工、制冷等操作人员。

3、申报表和附件材料一式两份，寄往相应区域的冷链评估办。

4、有关评估的公开文件可通过当地冷链评估办索取，或从中国物流与采购联合会、中物联冷链委官方网上下载。